Ezofagealni varici: uzroci i liječenje, moguće krvarenje

Iz ovog članka ćete naučiti: što su proširene vene jednjaka, koji uzroci mogu dovesti do pojave ove patologije. Također je opisana klinička slika, dijagnoza i liječenje proširenih vena jednjaka.

Varikozne vene jednjaka (skraćeno HSVP) su patološki porast promjera venskih krvnih žila smještenih u donjem dijelu jednjaka. Najčešće je ova patologija uzrokovana portalnim hipertenzijom (skraćeno PG) - povišenim pritiskom u portalnoj veni (vidi Portae), koja ulijeva u jetru i skuplja krv iz cijelog crijeva.

U usporedbi s drugim vrstama varikoznih vena, VRVP ima posve različite uzroke, simptome i liječenje. Ova različita patološka stanja udružuje samo prisutnost proširenih vena.

Prisutnost HSVP-a je samo jedan od simptoma teških bolesti koje dovode do portalne hipertenzije. Njegov izgled često uzrokuje ciroza jetre - opasna i gotovo nepovratna bolest. Obično provedeno liječenje dopušta samo malo da olakša stanje bolesnika, ali ga ne može potpuno izliječiti.

Problem HSVP-a bavi se hepatolozima, gastroenterolozima i kirurzima.

Uzroci varijaka jednjaka

Vene donjeg dijela jednjaka teče u sustav v. portae. U slučaju GHG, koji je praktički jedini neposredni uzrok HSVP-a, povećava se pritisak.

Sustav gornje i donje vena cave

Vene donjeg dijela jednjaka povezuju se s posudama srednje trećine jednjaka, koje se ispuštaju u gornju šuplju venu. Budući da je pritisak u v. Portae je znatno veća nego u venskim posudama srednjeg dijela jednjaka, a kroz njih se povezuju krv iz njega u sustav nadmoćne vena cave (anastomoze). Varikozne vene jednjaka i te proširene anastomoze.

VRVP nije neovisna bolest. Razvoj ove patologije uzrokuje bolesti koje dovode do pojave PG-a. Neki od njih su navedeni u tablici:

Kongenitalno suženje portalne vene

Pojačani protok krvi u portalnoj veni zbog prisutnosti fistula

Povećan protok krvi u staničnoj veni

Akutni hepatitis (osobito alkohol)

Kongenitalna fibroza jetre

Desni bočni zatajenje srca

Mogu se razviti samo povremeni jednjaka, bez PG-a - na primjer, s trombozom splenicne vene.

karakteristični simptomi

U sebi i za sebe, HSVR prije razvoja krvarenja ne uzrokuje nikakve simptome.

Budući da je ova patologija prvenstveno jedna od komplikacija portalne hipertenzije, može se sumnjati u njihovu prisutnost ako bolesnici imaju simptome ciroze jetre koji uključuju:

  • Umanjenje apetita.
  • Mučnina i povraćanje.
  • Žuljaštvo sclera, sluznice i kože.
  • Smanjenje težine.
  • Bol ili neudobnost u desnom gornjem kvadrantu.
  • Svrbež svrbež.
  • Ascites (akumulacija tekućine u trbuhu).
  • Povišeno krvarenje.
  • Seksualna disfunkcija.
  • Simptomi encefalopatije, koji uključuju poremećaje sna, smanjenje inteligencije, smanjenje pamćenja, abnormalno ponašanje. Ovi simptomi mogu biti tako izraženi da pacijent ne može ni služiti sebi i voditi društveno prihvatljiv stil života.
Zbog hipertenzije u sustavu donje vena cave u teškim slučajevima, pojavljuju se ascites i simptom glave meduza (prednje vene prednje abdominalne stijenke). Prikazuje se strelicama

Moguće komplikacije

Praktično je jedina komplikacija HSVP-a koja krvari, što predstavlja neposrednu opasnost za život pacijenta i narušava njegove funkcionalne sposobnosti. Znakovi njegove pojave uključuju:

  • Crna stolica (melena) ili prisutnost krvi u stolici.
  • Povraćanje krvi.
  • Brzo i bučno disanje.
  • Vrtoglavica.
  • Ubrzano otkucaj srca (tahikardija).
  • Pada krvni tlak.
  • Blijeda koža.
  • Opća slabost.
  • Pogoršanje svijesti, uznemirenost.
  • Smanjenje količine urina.

Iako se proširene vene jednjaka razvijaju kod mnogih ljudi s teškim oštećenjem jetre, krvarenje se uopće ne opaža. Čimbenici koji povećavaju rizik:

  1. Visoki tlak u v. portae. Rizik od krvarenja se povećava povećanjem GHG.
  2. Velike veličine varikoznih vena. Što više čvorova, to je veći rizik od komplikacija.
  3. Crvene točke na varikoznim žilama. Kod izvođenja endoskopije, neki čvorovi imaju crvene točke. Njihova prisutnost ukazuje na visoki rizik od krvarenja.
  4. Ozbiljna oštećenja jetre. Što je teža bolest jetre, to je veća vjerojatnost krvarenja od VRF-a.
  5. Nastavak zlouporabe alkoholnih pića. Rizik od komplikacija se povećava ako pacijent i dalje pijete alkohol, posebno ako je bolest uzrokovana njime.

dijagnostika

Ako osoba ima cirozu jetre, liječnik bi trebao redovito provoditi ispitivanje za prisustvo HSVP-a. Glavni pregledi, koji omogućuju otkrivanje ove patologije:

  • Esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) je najčešći način dijagnosticiranja proširenih vena jednjaka. Tijekom ovog endoskopskog pregleda gornjeg dijela probavnog trakta, liječnik vodi pacijentu kroz usta tankom i fleksibilnom cijevi s rasvjetom (endoskop) i proučava strukturu jednjaka, želuca i duodenuma. Ako liječnik ne prepoznaje varijante jednjaka kod bolesnika s cirozom jetre, obično preporučuje ponovni ECGDS u tri godine. Ako se pronađu šuplji čvorovi, endoskopija treba obaviti jednom u 1 ili 2 godine. Vrijeme ponovnog ispitivanja ovisi o pojavljivanju varikoznih vena, uzroku PG i cjelokupnom zdravlju pacijenta. Endoskopsko liječenje krvarenja iz ESA također se može provesti tijekom EGFDS-a.
  • Kapsularna endoskopija - tijekom ovog pregleda pacijent proguta malu kapsulu koja sadrži sitnu videokameru koja uzima slike jednjaka i drugih dijelova gastrointestinalnog trakta. Zatim pregledavaju ove slike od strane liječnika, otkrivajući prisutnost patologije. Ova metoda može biti alternativa onima koji ne mogu proći EFGDS, ali se vrlo rijetko koristi zbog visokih troškova i nedostupnosti.
  • Vizualizacija anketa. Kompjutirana tomografija abdominalne šupljine i dopplerografija portala i slezene vene mogu potvrditi prisutnost HSVP-a.

Gotovo svaki pacijent s VRT-om dobiva sljedeći laboratorijski pregled:

  • Određivanje razine hemoglobina, eritrocita, trombocita i leukocita.
  • Koagulogram (analiza koagulacije krvi).
  • Biokemijska analiza, uključujući testove o stanju bubrega (urea, kreatinin) i jetre (aminotransferaza).
  • Vrsta krvi.
  • Radiografija šupljine prsnog koša.
  • Analiza ascites tekućine.

Ovisno o pretpostavljenom uzroku PG, možda će biti potrebne druge metode ispitivanja.

Metode liječenja

Glavni cilj u liječenju ART-a je spriječiti krvarenje, što može biti opasno za život. Kada dođe do krvarenja, svi napori usmjereni su na zaustavljanje.

Sprječavanje krvarenja

Liječenje usmjereno na smanjenje pritiska u v. može smanjiti rizik od krvarenja od HSVP-a. Može uključivati ​​sljedeće metode:

  1. Odbijanje uporabe alkoholnih pića. Ovo je jedna od najvažnijih metoda sprječavanja krvarenja iz VRF-a. Alkohol može pogoršati cirozu jetre, povećati mogućnost krvarenja i značajno povećati rizik od smrti.
  2. Smanjenje težine. Mnogi ljudi s cirozom imaju debelo oboljenje jetre zbog pretilosti. Pretilost može biti i neovisni uzrok oštećenja jetre, i pridonosi čimbeniku njegovog razvoja. Gubitak težine može pomoći uklanjanju masnoća iz jetre i smanjiti daljnje oštećenje.
  3. Korištenje lijekova za smanjenje tlaka u v. portae. Smanjite tlak u v. portae i beta-blokatori (propranolol, nadolol) mogu smanjiti mogućnost krvarenja.
  4. VARP presvlačenje s elastičnim prstenovima. Ako liječnik vidi kod EFGDS-a da postoji visoki rizik od krvarenja od HSVP-a, on može preporučiti da se endoskopski ligira (zavijeni). Pomoću endoskopa, liječnik primjenjuje elastični prsten na proširenom čvoru u jednjaku, koji oblaže venu i sprečava krvarenje. Ova minimalno invazivna operacija ima mali rizik od razvoja komplikacija, kao što su ožiljci jednjaka.

Zaustavite krvarenje iz VRM-a

Krvarenje od varikoznih vena jednjaka je životno ugrožavajuće stanje u kojem je potrebna hitna medicinska pomoć. Metode korištene za zaustavljanje krvarenja i uklanjanje učinaka gubitka krvi:

  • Spajanje krvožilnih varikoznih vena jednjaka pomoću elastičnih prstenova.
  • Tamponada s Blackmore sondom. Ova metoda se koristi kao privremena mjera spašavanja za nekontrolirano krvarenje iz HSVP-a. Sonda Blackmore ima dva cilindra. Ubrizgava se u trbuh kroz usta, nakon čega liječnik napuše prvi (želučani) balon. Zatim se sonda pažljivo podiže sve dok napuhani balon ne odstoji od gastroezofagealnog spoja. Liječnici napuhavaju drugi balon (jednjaka). Napuhani baloni Blackmore sonde pritišću jednjaku varikozu, čime se zaustavlja krvarenje.
  • Lijekovi koji usporavaju protok krvi u portalnoj veni. Kako bi se smanjio protok krvi iz unutarnjih organa do sustava portalskih vena, liječnici često propisuju lijek Octreotide. Terapija lijekom nadopunjuje endoskopsku ligaciju krvnih žila, trajanje je oko 5 dana.
  • Preusmjeravanje protoka krvi iz sustava v. portae. Liječnici mogu preporučiti pacijentu HSVP-u da izvrši transjugularni intrahepatični portosustavski preokret, čija je bitna postaviti malu cijev (shunt) povezivanja v. portae i jetrene vene. Ovaj šum smanjuje pritisak u v. pomaže i zaustavlja krvarenje. Međutim, takva bi operacija mogla uzrokovati ozbiljne komplikacije, uključujući insuficijenciju jetre i poremećaj mozga, što se može dogoditi jer toksini koji se normalno razriješi jetrom kroz šun izravno ulaze u sistemsku cirkulaciju. Ova se metoda najčešće koristi kada su druge metode smanjenja tlaka u v neučinkovite. kao i privremenu mjeru kod ljudi koji čekaju presađivanje jetre.
  • Obnova volumena cirkulirajuće krvi. Da bi zamijenili izgubljenu krv i uklonili čimbenike zgrušavanja, bolesnici često prolaze kroz transfuziju (transfuzija) krvnih komponenti.
  • Sprječavanje infekcija. S razvojem krvarenja povećava se rizik od zaraznih komplikacija, tako da pacijenti često propisuju antibiotike.
  • Transplantacija jetre jedna je od mogućnosti liječenja bolesnika s ozbiljnim oštećenjem jetre koji razvijaju ponavljajuće epizode krvarenja.
Blackmore sonda

pogled

Varikozne vene jednjaka su opasna komplikacija PG-a, najčešće uzrokovana cirozom jetre. Glavna opasnost za život pacijenata je krvarenje, prva epizoda koja dovodi do smrti 30-50% pacijenata. U 60-80% pacijenata nakon prvog slučaja krvarenja u roku od godinu dana pojavljuju se ponavljane epizode, od kojih oko 30% pacijenata umre.

Rizik razvoja rane ponovne pojave krvarenja (u roku od 5 dana od prve epizode) također utječe na ozbiljnost oštećenja jetre:

Glavni simptomi i liječenje krvarenja iz jednjaka

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka - ozbiljna komplikacija brojnih bolesti gornjeg probavnog trakta, jetre, povezanu s početkom obilnog krvarenja u lumen organa. Ovo stanje je karakterizirano brzim napadom i negativnim odgovorom na bilo koju vrstu liječenja, osim kirurških. Važno je razumjeti zajedničke manifestacije ove komplikacija i načela njegova liječenja u fazi prve pomoći i hitnim slučajevima, pa se u medicinskoj bolnici.

Vene proširene vene su česte populacije bolesti jetre i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta.

Esofagoskopija: proširene vene jednjaka

uzroci

Krvarenje iz jednjaka može se pojaviti kao rezultat brojnih bolesti probavnog trakta, od izravnog oštećenja jednjaka i završetka patologije jetre. To je poraz jetre kao posljedica virusnih ili toksičnih oštećenja, što je najčešći uzrok proširenih vena jednjaka.

Lokalne razloga, razvoj ove komplikacije uključuju bilo koji proces za oštetiti sluznicu ezofagusa - refluksezofagitisa, upalnih stanja različiti uzročnika, Barrettov ezofagus, tumor obično adenokarcinom ili karcinom pločastih stanica. Osim toga, krvarenje može pojaviti kao rezultat traumatskog jednjaka stranog tijela s ozljedama opeklina ili kontakt s drugim toksičnim tvarima. Ne zaboravite da je izvor krvarenja može postati jednjaka divertikuluma, povrede kila ulici sa dijafragme kila. Posebno mjesto među razlozima zauzima medicinske pogreške u dijagnostičkim postupcima i kirurškim zahvatima.

Međutim, najznačajnija bolest koja dovodi do krvarenja je ciroza i druge kronične bolesti jetre s razvojem staklene stanice i esophageal varices. Ovi uvjeti dovode do širenja površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Ove venske posude nalaze se izravno ispod sluznice. Oni su vrlo lako traumatizirani i postaju izvor iscrpljujućeg krvarenja, što je vrlo teško zaustaviti tradicionalnim metodama.

Glavne manifestacije

Krvarenje iz jednjaka nije tako često. Međutim, prisustvo osnovne bolesti s lezijama jednjaka, želuca ili jetra, uz rizik komplikacija povećava nekoliko puta. Kronični krvarenja iz manjih kvarova na sluznice, u pravilu, nema izrazite simptome i pojavljuje anemična sindrom - umor pacijenta, brzo fizički i mentalni umor, blijede kože i sluznica, česte glavobolje i vrtoglavicu. Svi ovi simptomi moraju uzrokovati imenovanje kliničke analize krvi, gdje je iskusan liječnik prema broju crvenih krvnih stanica i hemoglobina lako prepoznati kroničnu anemiju i propisati dodatne testove.

Kronična anemija može biti uzrokovana produljenim krvarenjem iz ESVP-a

Akutno krvarenje često je bogato i manifestira se u različitim simptomima, koji mogu biti i pojedinačni i višestruki. Najkarakterističnija manifestacija je krvava povraćanje s "punim ustima". Krv je svijetlo crvena, u ovom slučaju odsutni ugrušci - to su karakteristični znakovi akutnog, masivnog krvarenja uzrokovanog traumom ili akutnim nastankom čira na zidu organa. Ako je krvarenje mala, boja povraćanja podsjeća na kavu zbog formiranja hematina klorovodične kiseline - promijenjena djelovanjem hemoglobina klorovodične kiseline.

Krvarenje iz varikozno-jednjaka vene jednjaka (VARP) razlikuje se od trešnje tamne boje krvi i česte prisutnosti ugrušaka. Međutim, važno je zapamtiti da je u stvarnoj situaciji da se utvrdi izvor krvarenja samo po prirodi krvi je nemoguće.

Drugi najčešći simptom je promjena stolice. Karakteristika manifestacija krvarenje u probavnom traktu - melena ili promjenu svojstava izmetom. Postaje crna, polu-tekućina, izgleda poput katrana. Važno je napomenuti da je ovaj simptom ne pojavljuje odmah nakon početka krvarenja, te je karakteristika kasnim fazama krvarenje (u roku od nekoliko sati nakon što je počeo), kao krv treba vremena da prođe kroz probavni trakt do rektuma.

Tipičan simptom akutnog krvarenja povezan s ulceracijama proširenih vena je bol, koja je lokaliziran u donjem dijelu prsa na retrosternal području ili na vrhu, epigastričan abdomen. Rijetko, VRD može biti uzrok hrkanja tijekom trudnoće.

Krvarenje može biti popraćeno sindromom boli

Osnovne dijagnostičke metode

Sumnja razvoj ovog komplikacija omogućuje detaljno ispitivanje pacijenta ili njegove obitelji o uvjetima krvarenja (podizanjem utega, primate sumnjive tekućine i tako dalje), i prisutnost popratne bolesti gastrointestinalnog trakta (ciroza, kronični hepatitis, bolesti gastroezofagealnog refluksa, peptičkog ulkusa želuca).

Metoda probira za prisutnost kroničnog krvarenja je opći i klinički krvni test koji vam omogućuje određivanje koncentracije hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica. Kronični gubitak krvi karakterizira smanjenje ovih parametara. Osim toga, ako se dijagnoza otežava, upotrebljava se fekalno okultno krvno ispitivanje ako bolesnik ne pokazuje karakteristične promjene u vrsti stolice.

"Zlatni standard" u dijagnozi je endoskopski pregled lumena jednjaka. Ovom metodom možete vizualno procijeniti prisutnost krvarenja u jednjaku, odrediti njegov izvor i odrediti daljnje taktike liječenja, ovisno o veličini i prirodi lezije, kao io intenzitetu gubitka krvi.

Krvarenje iz proširenih vena s varikozom je hitno, zahtijeva hitnu hospitalizaciju i profesionalnu medicinsku njegu.

liječenje

Krvarenje iz proširenih vene jednjaka zahtijeva pružanje hitne njege, kako u fazi prve tako iu fazi profesionalne medicinske skrbi u zdravstvenoj ustanovi.

Načela prve pomoći

Prva pomoć usmjerena je na smanjenje gubitka krvi i treba pružiti bilo koja osoba u našoj zemlji. Zbog činjenice da nije moguće primjenjivati ​​gibanje ili jednostavno istisnuti plovilo pod tim uvjetima, optimalno rješenje u ovoj fazi liječenja je pružiti pacijentu fizički odmor u ležećem položaju, kao i psihološku podršku.

Ako postoji sumnja na krvarenje jednjaka, hitno je nazvati hitnu pomoć

Važno je nazvati hitnu pomoć ili, što je prije moguće, transportirati pacijenta u medicinsku ustanovu radi pružanja visoko specijalizirane medicinske skrbi

Liječenje u bolnici

Osnovni Postupak hitne medicinske službe - prijavi BLACKMORE sonde, što je cijev napuše, uvodi u jednjak. Ova sonda napuše komprimira povećane venskih žila na stijenke tijela i dovodi do prestanka krvarenja. Istovremeno, pacijent treba dobiti infuzije obilni razna rješenja (Disol, Trisol, izotonična otopina natrij-klorida) da bi se napuniti volumen krvi i sprečavaju razvoj šoka.

Nakon što se stanje kompenzira i normalizira, nastavite na druge metode liječenja u slučaju slabe učinkovitosti sonde. Glavni postupak liječenja u ovom slučaju - kirurške intervencije ligacije ili ligacijom varikozitete jednjaka, tvorba anastomoze između portala venskih krvnih žila i ostalih tjelesnih sustava. Posljednji korak omogućuje ublažavanje sustava portala i smanjenje krvnog punjenja jednjaka.

Nemojte sami lijekirati za takve komplikacije! Čak ni kvalificirana medicinska pomoć ne jamči 100% oporavak.

Varicose-dilated jednjaka vena su vrlo često komplicirane od početka krvarenja. U tom smislu bolesnici s sličnom bolesti trebaju biti pod kontrolom i podvrgnuti redovitim medicinskim pregledima kako bi se utvrdio rizik od krvarenja i izbor taktike za njegovu prevenciju i liječenje.

Krvarenje iz varikoznih dilata jednjaka - terapijske taktike

Krvarenje iz jednjaka - konačna faza u slijedu komplikacija ciroze jetre uzrokovane progresivnom fibrozom tkiva jetre, protok krvi kroz tkanina, razvoj portalne hipertenzije, praćeno ispuštanjem krvi u načinima kolateralna cirkulacije, uključujući progresivne vene jednjaka i njihovom naknadnom loma.

Danas liječnici napore usmjerene na prevenciju razvoja uzastopnih faza portalne hipertenzije i traži medicinske i kirurške tehnike za radikalno smanjiti pritisak u portalnu venu i tako spriječio rizik od krvarenja iz jednjaka proširenih vena.

Drugi je pristup korištenju lokalne endoskopske terapije za proširene vene kako bi se spriječilo njihovo raskidanje.

Trenutno, život opasna priroda ove komplikacije ciroze jetre je apsolutno očita. U 30-40% bolesnika s kompenziranom cirozom jetre i 60% s dekompenziranom cirozom u trenutku dijagnoze otkrivene su proširene vene jednjaka.

Učestalost krvarenja iz varikozno-ezofagealnih žila je 4% godišnje. Rizik se povećava na 15% u bolesnika s srednjim i velikim žilama. Rizik od ponovnog krvarenja je visoka i ovisi o težini ciroze: u prvoj godini recidiv javlja u 28% bolesnika s ocjenom A (prema Child-Pugh), 48% - s B, 68% - od S. Usprkos postignućima u posljednjih nekoliko desetljeća, krvarenje iz BPV-a jednjaka i želuca praćeno je smrtnošću od 10-20% tijekom 6 tjedana.

Etiologija i patogeneza

Portal hipertenzija - zajednički klinički sindrom koji se sa stanovišta hemodinamskih poremećaja karakterizira patološkim porastom gradijenta tlaka u portalnoj veni (razlika tlaka u portalu i donjoj veni cavi).

Portal hipertenzija dovodi do formiranja portosustavnih kolaterala kroz koje dio krvotoka od portalne vene do sistemske krvi prelazi jetra. Normalne vrijednosti tlaka gradijenta u portalnoj veni su 1-5 mm Hg.

Klinički značajna portalne hipertenzije reći u prisutnosti njenih kliničkih manifestacija (širi promjer portalnu venu i slezene prema ultrazvuka, ascites, jednjaka proširenih vena, trbuh, debelo crijevo), ili ako je gradijent tlaka portal prelazi prag vrijednosti od 10 mmHg Vrijednost gradijenta tlaka u portalu u rasponu od 5-9 mm Hg. odgovara pretkliničkoj fazi portalne hipertenzije.

Etiologija i klasifikacija

Portal hipertenzija se promatra u bilo kojem patološkom procesu, praćeno kršenjem protoka krvi u sustavu portalne vene. U skladu s anatomskim položajem opstrukcije protoka krvi, uzroci portalne hipertenzije mogu se klasificirati kao

  • sub-jetre (uz uključivanje slezene, mezenterijskog ili portalnog vena),
  • intrahepatična (bolest jetre),
  • superhepatic (bolesti koje dovode do blokade venskog odljeva iznad jetre).

Prema statistikama, u razvijenim zemljama ciroza jetre uzrokuje oko 90% slučajeva portalne hipertenzije. U zemljama u razvoju, pored ciroze, čest uzrok je poraz malih grana portalne vene u schistosomiasis. Ne-cirotična portalna hipertenzija (zbog utjecaja drugih patogenih čimbenika) iznosi od 10 do 20% svih slučajeva ovog sindroma.

Najčešći uzrok hipertenzije pod-jetre je portalna venska tromboza (TIA). U odraslih i 70% od početka tromboza zbog sindroma tromboembolije - kongenitalne (kao što je nedostatak Proteina C, i S) ili stečene (poput kroničnih oblika mijeloproliferativni sindrom).

Među ostalim čimbenicima, sepsa, trbušna trauma i kirurška intervencija u abdominalnoj šupljini igraju ulogu u patogenezi TBV. Oko 30% slučajeva ne uspostavlja točan mehanizam tromboze (idiopatski TBV).

Akutni TIA rijetko se dijagnosticira. Karakterizira ga slijedeći klinički znakovi: bolovi u trbuhu, groznica, proljev i crijevna opstrukcija u slučajevima intestinalne tromboze. Dijagnoza se obično potvrđuje metodama vizualizacije podataka (ultrazvuk abdominalne šupljine s dopplerografijom, CT angiografijom).

Kronični TBV karakterizira stvaranje kolateralnih plovila, koje stvaraju "šant", zaobilazeći zapreke protoku krvi. Često takvi bolesnici na prednjem trbušnom zidu mogu vidjeti karakterističan znak - "glavu meduza". U bolesnika s kroničnom TIA, prvi znak portalne hipertenzije često je epizoda krvarenja iz varikoznih vena.

Najčešći uzrok superhepatične hipertenzije vrata je Badda-Chiari sindrom (tromboza hepatičnih vena). Obturacija se može pojaviti u glavnim jetrenim venama ili u superhepatičnom dijelu donje vena cave. Kao dodatni čimbenici patogeneze, često se otkrivaju brojni trombofilni poremećaji u kontekstu mijeloproliferativne bolesti.

Među ostalim komplikacijama TIA-e, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja ascitesa i povezivanje zatajenja jetre u pozadini krvarenja iz probavnog trakta.

Terapija se izvodi antikoagulansima kako bi se spriječio povratak i napredovanje tromboze. Overlay portocaval vaskularne anastomoza ili transyugulyarnogo Intrahepaticni portosystemic šant preporučenu za pacijente čije stanje se nije poboljšalo, kao rezultat terapije lijekovima. Pokazano je da pacijenti s teškim oštećenjem jetre imaju transplantaciju jetre.

Intrahepatični uzroci portalne hipertenzije klasificirani su prema rezultatima kateterizacije jetrenih vena. Ova klasifikacija uključuje:

  • presynusoidal PG je normalna vrijednost klinova i slobodnog venskog tlaka u jetri (ZVDP i SVDP);
  • sinusoidalni PG - povišeni ZVDP i normalan SVDP;
  • post-sinusoidalni PG - povišeni ZVDP i SVDP.

Bilo koji etiološki čimbenici kroničnih bolesti jetre koji dovode do razvoja ciroze jetre, s izuzetkom kroničnog kolestatičnog sindroma, uzrokuju sinusni PG.

Dijagnoza varikoznih vena jednjaka i želuca

Trenutno EGDS je "zlatni standard" kako u dijagnozi BPV-a jednjaka i želuca, tako iu izboru terapeutske taktike. Endoskopija odrediti ne samo prisutnost, ali i lokalizaciju proširenih vena, da procijeni stupanj njihove ekspanzije, stanje vena zida, sluznicu jednjaka i želuca, identificirati nezdravih stanja, kao i opasnost od krvarenja stigme.

U našoj zemlji, najčešće korišteni klasifikacija varikoznih vena po stupnju težine:

  • Ja stupanj promjera vena je 2-3 mm;
  • II stupanj - promjer vene - 3-5 mm;
  • III stupanj - promjer vene - više od 5 mm.

Izolirane varikozne vene jednjaka (ograničena varikoza srednje i donje trećine jednjaka ili ukupne varikozne vene) i varikozne vene želuca izolirane su lokalizacijom.

Uz proširene vene želuca, postoje 4 vrste vena:

  • Upisujem - gastroezofagealni BPV širenjem na srčane i podklodne podjele malih zakrivljenosti želuca;
  • II tip - gastroezofagealni BPV iz ezofagokardijalne tranzicije duž velike zakrivljenosti prema dnu trbuha;
  • III tip - izolirani BPV želuca bez BPV jednjaka - varikozna transformacija žila fundusa želuca;
  • IV tip - ektopični čvorovi tijela, antralni dio želuca, duodenum.

Vaskularna i gastropatija - skup makroskopskih manifestacija promatrane u sluznici želuca u jednjak i portalne hipertenzije povezane s dilatacijom krvnih žila i ectasia sluznice i slojeva submucous bez značajne upalne promjene. Lagana - mala područja ružičaste boje, okružena bijelim obrisom. Srednje ravne crvene mrlje u sredini ružičaste areole. Teška - kombinacija s krupnim krvarenjem.

definicija stupanj dilatacije jednjaka:

  • umjeren
  • izražena.

definicija sojevi venskih proširenih vena:

  • vene s insuflacijom zraka pada (nije napeta) - pritisak u portalu je nizak i rizik od razvoja krvarenja je mali,
  • vene s insuflacijom ne smanjuju (napete) - pritisak u sustavu portala je visok, a time i visoki rizik od krvarenja.

definicija popratna patologija

Prognostički kriteriji za krvarenje iz BPV-a jednjaka i želuca prema endoskopskim podacima:

  • stupanj BPV;
  • lokalizacija BPV;
  • stupanj dilatacije jednjaka;
  • VRV napetost - koljena vena s upuhavanjem zrakom;
  • ozbiljnost vaskulopatije za vene jednjaka i ozbiljnost gastropatije za BPV želuca.

Pri odabiru terapeutske taktike u bolesnika s cirozom jetre (CP) potrebno je procijeniti funkcionalno stanje jetre. Da bi se procijenila težina bolesnika s CP, koristi se Child-Pugh klasifikacija.

Kada se smatra moguće CPU funkcionalna klasa „A” i „B” kirurške intervencije, uz dekompenziranom CPU (Klasa „C”), rizik od operacije je izuzetno visoka, te u slučaju krvarenja iz jednjaka ili želuca BPB prednost treba dati konzervativne ili minimalno invazivne terapije.

liječenje

Glavni uzroci krvarenja jednjaka i želuca u portalnoj hipertenziji su:

  • hipertenzivna kriza u sustavu portala;
  • trofičke promjene u sluznici jednjaka i želuca zbog oslabljenog hemocirkulacije i učinka kiselinsko-peptičkog čimbenika;
  • kršenja koagulacijskog sustava.

Jednoglasno mišljenje o tome koji je od ovih čimbenika glavni nije pronađen do danas.

Glavni ciljevi liječenja su: zaustaviti krvarenje; naknada za krvarenje; liječenje koagulopatije; sprečavanje ponovnog krvarenja; prevenciju oštećene funkcije jetre i komplikacija zbog krvarenja (infekcija, hepatička encefalopatija, itd.).

Liječenje akutnog krvarenja iz BPV-a (Baveno V preporuke)

  • Prilikom nadopunjavanja BCC-a koristite oprezno uvođenje FFP-a.
  • Transfuzija eritromasa za održavanje hemoglobina 80 g / l.
  • Upotreba antibiotske terapije za sprečavanje spontanog bakterijskog peritonitisa.
  • Prevencija encefalopatije jetre.
  • EGDS se obavlja odmah nakon ulaska u bolnicu.
  • Tamponada balona treba koristiti samo s masivnim krvarenjem kao privremenu mjeru.
  • Ako sumnja na krvarenje iz BPV-a treba propisati vazoaktivne lijekove što je ranije moguće.
  • EL je preporučena metoda hemostaze, ako je nemoguće izvesti, možete koristiti ES.
  • Kada se krvari iz BPV želuca, koristi se ljepilo za tkivo (N-butil-cijanoakrilat).

liječenje

U skladu s mehanizmom smanjenja pritiska na portal, svi lijekovi se mogu podijeliti u dvije glavne skupine.

Venous vasodilatori:

  • nitroglicerin - periferni vazodilatator - smanjuje venske gradijente jetre za 40-44% (perlingant, izosorbid-5-mononitrat);
  • natrijev nitroprusid (nanipruss).

Kao monoterapija, nitrati se rijetko koriste i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom i njegovim analozima. Doziranje: 1,0 ml (1 ampula ili perlinganita naniprussa) u 400 ml intravenozno (10-12 kapi u minuti) Ringerova otopina, ili fiziološka otopina od 1% nitroglicerina. Uključivanje nitrata u sustavu liječenja je moguće samo kada su stabilne hemodinamike i na pozadini hipovolemije pripreme za korekciju hemodinamskih akcije.

za sužavanje krvnih žila:

  • Somatostatin (stilamin, Sandostatin, oktreotid) - selektivni vazokonstrikcije unutarnjih organa povezanih sa supresijom endogenog vazodilatatori (osobito glukagon) i izlučivanje želučane kiseline. Tlak u portalu se smanjuje za 20-25%. Octreotide se najprije primjenjuje u bolusu u dozi od 50-100 μg, zatim se prebacuje na dugu intravenoznu infuziju u dozi od 25-50 μg / h tijekom 5-7 dana;
  • vazopresin, glypressin, terlipressin (relaps) smanjuju ulazak arterija u portalni sustav, čime se smanjuje pritisak na portal za 30-40%.
  • za smanjenje tlaka u portalu za 30-40%. Učinak se postiže unutar 5 minuta;
  • povećati krvni tlak za 15-20% i smanjiti učestalost Ps za 15%;
  • smanjiti broj transfuzija krvi;
  • zaustaviti krvarenje u bolesnika s CP tijekom 12 sati - 70% (placebo 30%);
  • Preporučuje se ubrizgati bolesnike s sumnjom na krvarenje s varikozom prije izvođenja endoskopske dijagnoze;
  • Ako nije moguće odmah zaposliti kvalificirane stručnjake za endoskopiju, uporaba lijeka poboljšava preživljavanje;
  • krvarenje nepoznatog podrijetla;
  • za prevenciju i liječenje hepatorenalnog sindroma;
  • Terlipressin se prvo koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno kod 1 mg svakih 6 sati (2-5 dana prema indikacijama).

Primjena sonde-obturator Sengstaken-Blekmora

Nakon dijagnoze „krvarenje iz jednjaka ili želuca BPB” i ekstrakcijom endoskopske sonda uvodi neposredno za zatvaranje Sengstakena- Blackmore i napuhati jastučića, čime se postiže pouzdana hemostaze.

Ne smije se zaboraviti da je uvođenje sonde i njegov smještaj u nazofarinksa satima - tvrde bolesnika tolerirati postupak, tako da prije uvođenja preduvjet je premedication (1,0 ml otopine 2% promedola).

Sonda-obturator se uvodi kroz nosni prolaz, postavljanje pozornice za želučanu balon duboko u želucu prije, mjerenjem udaljenosti od uha režanj do epigastriju koji služi kao referenca, ispravnom pozicioniranja vrha za zatvaranje u jednjaka i želuca.

Zatim, pomoću matricne štrcaljke pričvršćene za kateter u želučanom balonu, zrak se uvodi u drugu u količini od 150 cm3 (ne samo vodom!), A kateter se zatvori pomoću stezaljke. Sonda se podiže na osjećaj elastične otpornosti, što se postiže kompresijom vene u zoni kardije. Nakon toga, sonda je pričvršćena na gornju usnicu s ljepljivom krpom.

Balon jednjaka rijetko je napuhan, i samo ako se regurgitacija krvi nastavlja, inače samo gastrički balon je napuhan. Zrak u balonu jednjaka uveden je u male dijelove, u početku 60 cm3, u sljedećim - 10-15 cm3 s intervalom od 3-5 minuta.

Usklađenost s tim uvjetima je neophodna kako bi se medijastinalni organi mogli prilagoditi napunjenom balonu. Ukupna količina zraka za ispumpavanje u balonu jednjaka obično se prilagođava 80-100 cm3, ovisno o stupnju dilatacije jednjaka i toleranciji pacijenta na tlak medijacije.

Nakon postavljanja sonde, usisavajte sadržaj želuca i isperite želudac hladnom vodom. Kontrola krvarenja provodi se dinamičkim promatranjem želučanih sadržaja, koja prolazi kroz probu nakon temeljitog pranja želuca.

Kako bi se izbjegle dekubitusa na sluznici jednjaka nakon 4 sata jednjaka balon širi, a ako u tom trenutku u želučanog sadržaja primjesa krvi ne pojavi, onda jednjaka kopča je lijevo ispuhane. Želučani pljuska širenje kasnije, nakon 1,5-2 sata. U bolesnika s funkcijom jetre zadovoljavajući sonda mora biti smještena u želucu za dodatnih 12 sata za kontrolu želučanog sadržaja, a zatim uklonjena.

U slučaju relapsa zatvaranje dojave krvarenja mora ponovno ušao, baloni su napuhani i CPU pacijent (skupina A i B), ili HSV predložio operaciju ili endoskopske hemostaze, budući da je mogućnost konzervativnog liječenja treba uzeti u obzir iscrpljen.

Metode endoskopske hemostaze

U kliničkoj praksi slijedeće metode endoskopske hemostaze koriste se kod krvarenja iz BPV-a jednjaka i želuca:

  • podvezivanja;
  • sclerotherapy;
  • ljepila;
  • stentiranje jednjaka.

Endoskopska ligacija jednjaka jednjaka

Za obavljanje endoskopske ligacije jednjaka, koristite uređaj Z.A. Saeed, koji se isporučuje u Rusiju u setu od 6 ili 10 lateksnih prstenova Wilson-Cook Med. Inc.

Indikacije za endoskopsku ligaciju:

  • prevenciju i liječenje krvarenja iz BPV-a jednjaka u bolesnika s portalnom hipertenzijom, ako kirurško liječenje nije moguće;
  • u prisustvu BPV-a jednjaka u prethodno operiranim bolesnicima ili nakon endoskopske skleroterapije vene srčanog odjela želuca;
  • nemogućnost povezivanja žila fundusa želuca;
  • opasnost od endoskopskog povezivanja u krvarenju;
  • poteškoće u obavljanju endoskopske ligacije nakon endoskopske skleroterapije BPV;
  • nemogućnost endoskopske ligacije vene malog promjera;
  • diferencirani pristup ligiranju jednjaka i želuca.

Intervencija se obavlja na prazan želudac, premedikcija 30 minuta prije postupka: promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml subkutano, Relanium 2,0 ml intramuskularno. Navodnjavanje ždrijela s 1% otopinom lidokaina (spreja).

Endoskop s mlaznicom vodi se kroz ždrijelni prsten. Potrebno je istaknuti potrebu za obavljanjem dijagnostičke endoskopije prije sjednice vezivanja, jer plastični cilindar, koji se nosi na distalnom kraju endoskopa, pogoršava pogled, što ga čini "tuniranjem".

Nakon izvođenja endoskopa s mlaznicom nastavite s ligacijom. U tom slučaju, oni počinju s područjem ezofagokardijalnog prijelaza, neposredno iznad zubne linije. Prstenovi se nametnu u spirali, izbjegavajući nametanje prstenova ligature u istoj ravnini duž opsega za sprečavanje disfagije u bliskim i dalekim razdobljima. Odabrani varikozni čvor usisava se u cilindar barem pola visine. Zatim su ispustili prsten. Odmah postaje jasno da je ligirani čvor plavi. Zatim trebate ponovo pokrenuti dovod zraka i malo izvaditi endoskop; Te manipulacije omogućuju uklanjanje ligiranog čvora iz cilindra. Za sesiju, ovisno o težini BPV-a, 6 do 10 ligatura se preklapaju.

Ligacija BPV-a s tekućim ili zadržanim krvarenjem ima neka tehnička svojstva. Prva ligatura mora se primijeniti na izvor krvarenja, a zatim se preostali BPB treba ligirati.

Prvi dan nakon što EL imenuje glad, ali pacijent može piti. Od drugog dana - hrana na prvom stolu, izbjegavajući velike gutljaje. Hrana mora biti hladna, tekućina ili obrisana. Za bol, propisan je Almagel A koji sadrži anestezin. U izraženim bolovima iza kostiju dojke propisane su anestetici. Sindrom boli obično je usidren do 3. dana.

Nakon EL od 3. do 7. dana, ligirani čvorovi su nekrotični, smanjuju se veličinom, gusto prekriveni fibrinom. Do 7.-8. Dana počinje odbijanje nekrotičnih tkiva s ligatusima i nastanak opsežnih površinskih ulceracija. Ulcers liječiti do 14. do 21. dan, ostavljajući zvjezdane ožiljke, bez stenoza lumen jednjaka.

Do kraja drugog mjeseca nakon EL, submukozni sloj je zamijenjen ožilnim tkivom, a mišićni sloj ostaje netaknut. U odsutnosti komplikacija, kontrolni EHDS se provodi mjesec dana nakon ligacije. Dodatne ligacijske sesije propisane su ako je prva sesija neadekvatna, kao i zbog pojave novih varikoznih vena tijekom vremena.

Endoskopska ligacija BPV želuca

Izvesti endoskopskog podvezivanja BPB želučane uređaja pomoću ligiran HX-21 L 1-Olympus društvo u kojoj ulogu koju najlon elastičnog prstena 11 i promjera petlje 13 mm, što odgovara veličini distalnog poklopca. Ligator se sastoji od radnog dijela s kontrolnom jedinicom i plastične cijevi za nošenje instrumenta kroz endoskopski kanal. U setu je prozirna distalna kapica koja odgovara određenom modelu gastroskopa. Radni dio je metalni nosač i sama kuka.

Nakon pripreme uređaja i postavljanja prozirnog poklopca na distalni kraj endoskopa, cijev se umetne u endoskopski kanal, a zatim se radni dio instrumenta provede kroz njega petlja prethodno zakačenu na kuku. Kada se petlja pojavljuje u polju gledanja, ona se postavlja u udubljenje na unutarnjoj površini distalnog ruba poklopca. Interferencija se izvodi na prazan želudac.

Predizdavanje 30 minuta prije postupka: promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml subkutano, Relanium 2,0 ml intramuskularno. Oprati grlo s 1% otopinom lidokaina (spreja).

Endoskop s mlaznicom vodi se kroz ždrijelo, a zatim se nastavlja na ligaciju. Varikozna vena uvuče se u kapu pomoću aspirata. Petlja je zategnuta do osjeta stanja, nakon čega se aktivira čvrsto fiksirana ligatura. Da biste prekrili sljedeću petlju, uklonite radni dio alata iz kanala i ponovite opisane korake.

Pozitivni aspekti ove tehnike uključuju činjenicu da se petlja zadržava se na najlon vena legirani želuca 7-14 dana za razliku od lateksa ligature Wilson Cook firma koja primijenjuju lizirane pod djelovanjem želučanog soka i peristaltiku.

Kombinirana ligacija jednjaka i želuca

Ako je potrebno, ligacijom tipova VRV I i II esophageal-želuca u bolesnika s PG koristite sljedeći postupak. U početku, RTB želudac preklopljene najlon petlje, endoskop se potom ukloni, punjač Wilson kuhati tvrtka onda spojena lateksom prstenovi BPB ezofagokardialnoy zone i jednjak. Ova metoda omogućuje jednoj sesiji vezanje do 14-15 varikoznih nodula želuca i jednjaka.

Iskustvo s upotrebom EL u bolesnika s portalnom hipertenzijom ukazuje na potrebu da pacijent ostane u bolnici nakon ove intervencije tijekom 10 dana. Prije pražnjenja, kontrola endoskopije treba obaviti bez iznimke. Pacijenti dobivaju upute o prirodi hrane, zabranjuju dizanje teže, propisuju oblozne i antisekretorne lijekove. Preporuča se poštivanje takvih ograničenja režima u roku od 3 tjedna.

Komplikacije endoskopske legure: općenito - reakcija na lateks, hipertermiju, aspiraciju želučanog sadržaja; lokalno - bol iza stupa; disfagija prolazne (1-3 i d), ulceracija sluznicu i relapsa HMC, jednjaka, perforacija suženje jednjaka, formiranje u RTB odjela fundusa maternice želucu, nemogućnost usisavati BPB promjer veći od 15 mm.

Endoskopska skleroterapija jednjaka jednjaka

Metoda endoskopske skleroterapije (ES) esophageal vene predložio je 1939. C. Crafoord, P. Frenckner. Oplata vene varikoze javlja se nakon uvođenja u lumen vena sklerozanta kroz endoskop uz pomoć dugog igle.

Uz Sclerotherapy intravazalnym način postoji metoda paravasal sclerosant uprave, koja se temelji na uvođenju sclerosant blizini vene, što rezultira kompresije varikozitete početku zbog otekline i zatim formiranje vezivnog tkiva.

Za intravazalnu primjenu najčešće se koristi natrij tetradecil sulfat (trombovar) u količini od 5-10 ml za svaku injekciju. Nakon uvođenja skleroza, potrebno je stiskati venu na mjestima bušenja. Time se dobiva trombus kao posljedica edema endotela posude. U jednoj se sjednici više od 2 vene proširene tromboze sprječavaju stagnaciju u BPV želuca.

Glavna svrha je pružiti paravasal sclerotherapy submuko edem, omogućujući iscijediti-deformirani proširenih vena i time zaustaviti krvarenje, a potom na 5-7-og dana zbog aktivacije sklerotizo procesa u submukozne sloju kako bi se osiguralo stvaranje buraga polovica.

Postupak se provodi pod lokalnom anestezijom s 1% -tnom otopinom lidokaina uz prethodnu predgotovljenu 1 ml 2% -tne otopine promedola, 2 ml Relana. Prethodna sluznica jednjaka i želuca je posipana 96% alkohola u količini od 10-12 ml.

Skleroterapija polazi od područja ezofagokardijalne tranzicije i nastavlja se u proksimalnom smjeru. Od sklerozirajućih sredstava, u pravilu, koristi etoksiklerol (Njemačka), koji sadrži 5-20 mg polidokanola u 1 ml etilnog alkohola. Najčešće, etoksiklerol se koristi u koncentraciji od 0,5%. Svakom injekcijom se ne daju više od 3-4 ml sklerozanta. Tipično, od 15 do 20 injekcija. U jednoj se sesiji konzumira do 24-36 ml sklerozanta.

Ulazak na sklerozant injektora stvara na obje strane varikozne venske gustog oteklina, stiskanje posude. Na kraju sesije skleroterapije, proširene vene se praktički ne otkrivaju u edematičnoj sluznici. Propuštanje krvi iz mjesta probijanja obično je beznačajno i ne zahtijeva dodatne mjere.

Sljedeće razdoblje nakon sjednice skleroterapije obično ne prati bolna senzacija. Pacijentu je dopušteno piti i uzeti tekuću hranu 6-8 sati nakon postupka. Nakon prve sesije skleroterapije, nakon 6 dana, ponovite postupak, dok pokušavate pokriti područja jednjaka s BPV-om, koji su bili izvan zone djelovanja prve sesije skleroterapije. Treća serija scleroterapije izvodi se nakon 30 dana, dok se procjenjuje učinkovitost liječenja, dinamika smanjenja stupnja BPV i uklanjanja prijetnje od krvarenja. 4. sjednica skleroterapije propisuje se nakon 3 mjeseca.

Duboko kretanje procesa u submukoznom sloju jednjaka i želuca tijekom ponovljenih sesija ES sprečava mogućnost već postojećih venoloških kolaterala za njihov razvoj i varikoznu transformaciju. Liječenje se nastavlja do učinka iskorjenjivanja ili do postizanja pozitivnog rezultata. To zahtijeva prosječno 4-6 sesija skleroterapije godišnje. Dinamička kontrola se provodi u sljedećem jednom u 6 mjeseci. Ako je potrebno, ponovite postupak.

Izvođenje skleroterapije uz stalno krvarenje ima neke osobitosti. Ako se otkrije venska krvna žila, ovisno o lokaciji izvora, sklerozant se primjenjuje na obje strane vene krvarenja. U ovom slučaju, značajna količina sklerozanta mora se davati prije postizanja hemostaze. Da bi se postigla željena količina sklerozanta često prelazi 10-15 ml.

Ova okolnost zahtijeva provedbu kontrolne endoskopije 3-4 dana nakon endoskopske hemostaze, često do tog vremena nastaje zona nekroze mukozne membrane. U nedostatku komplikacija pacijenti prolaze kroz esophagogastroduodenoskopiju i, ako je potrebno, ponavljaju sklerozu kod 3, 6, 12, 24, 36 mjeseci.

Primjena ljepljivih sastava

U slučajevima kada skleroterapija ne može zaustaviti krvarenje (s proširenim žilama u trbuhu), primjenjuju se pripravci cianokrilatni adhezivi. Koriste se dva ljepila od tkanine: N-butil-2-cijanocrilat (histoakril) i izobutil-2-cijanocrilat (bucrilat).

Nakon ulaska u krv, cijanocrilat brzo polimerizira (20 s), uzrokujući da posuda bude uništena, čime se postiže hemostazu. Nekoliko tjedana nakon injekcije, ljepljivi čep se odbacuje u lumenu želuca. Vrijeme ubrizgavanja je ograničeno na 20 s zbog polimerizacije histoakrila. Nepoštivanje ovog stanja dovodi do prijevremenog otvrdnjavanja ljepila u mlaznici, što onemogućuje široko primjenu ove metode za liječenje i sprječavanje krvarenja iz BPV-a jednjaka i želuca.

Ako je endoskopska hemostaza neučinkovita i postoji izvor krvarenja u jednjaku, stan Danisha (Danis).

Endovaskularne metode liječenja krvarenja iz jednjaka i želuca

Loše tolerancija pacijenata s cirozom opsežne traumatskog operacije služio kao osnova za odbijanje transakcije u korist portocaval zaobići tehnika perkutane transhepatic zatiranje vneorgannyh vene želuca opisani u 1974. g. A. Lunderquist, J. Vang.

Značenje ovog zahvata je disocijacija portocaval embolizacija protoka krvi kroz lijevu želuca želudac i vene pomoću kratke embolizing materijala i metala Gianturko spirale koja smanjuje zategnutost u BPB želuca i jednjaka i tako smanjiti rizik od krvarenja.

Endovaskularna embolizacija BPV želuca

Endovaskularna embolizacija BPV želuca se koristi za sprječavanje i liječenje krvarenja iz varikoznih vena ezofagokardijalne zone. Ali također je djelotvorno u relapsu krvarenja iz žila trbuha. Ova manipulacija je moguća samo u klinikama koje imaju skupu opremu za angiografiju rendgenskih zraka.

Šest mjeseci nakon prvog postupka, potrebno je ponoviti endovaskularnu embolizaciju rendgenskih zraka zbog brzog rekanalizacije tromboziranih vena i visokog rizika ponovnog krvarenja. Ova metoda je moguća samo kod bolesnika s cirozom jetre i prolazne vene vrata. Fatalna komplikacija ove tehnike je nastavak tromboze portalne vene i naknadnih nekontroliranih krvarenja iz BPV-a jednjaka i želuca.

Intermittent intrahepatic portosystemic preusmjeravanje

Veliki interes kliničara uzrokovan je uvođenjem u praksu intra-junctional intrahepatic portosystemic shift, koju su razvili J. Rosch et al. u 1969. Zajednička skraćenica za ovu tehniku ​​je TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Nakon probijanja jugularne vene pomoću kompaktnih vaskularnih endoproteza, formira se intrahepatična fistula između velikih jetrenih vena i grana portalnih vena. Zbog korištenja TIPS-a zadržava se hepatopetalni protok krvi i provodi se jasna dekompresija porta.

Jedna od indikacija za ovaj postupak je neuspjeh konzervativnog i endoskopskog liječenja krvarenja iz jednjaka i želuca. Glavne rane komplikacije nakon instalacije TIPS-a su stenoza i tromboza štapa, što dovodi do ponovnog krvarenja. Ova komplikacija zahtijeva ponovno postavljanje stenta. Kasne komplikacije uključuju hepatičku encefalopatiju, koja se manifestira u 30% bolesnika.

Velika većina autora, korištenja savjete treba ograničiti na slučajeve obilnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca u bolesnika s cirozom i portalnom hipertenzijom, koji se planira za transplantaciju jetre. Ako postoji veliki rizik od razvoja zatajenja jetre, prikladnije je koristiti endoskopske metode liječenja BPV-a.

Kirurške metode liječenja

Šivanje varikoznih žlijezda želuca i jednjaka (rad MD Patricija)

Izvršite gornju srednju laparotomiju. Na prednjem zidu želuca tik do kardija superponirani najlon-trakom šavova, između kojih je secirana želudac zid za 10-12 cm, rezanje linija proteže uzdužno sa fundusa prema manjoj zakrivljenosti. Nakon otvaranja lumenu želuca i aspiracije njezin sadržaj u lumenu želuca primijenjenih ogledalo koje podići gornji dio prednjeg zida želuca.

Zatim kirurg s prstima svoje lijeve ruke širi sluznicu male zakrivljenosti želuca bliže jednjaku. Obično ova metoda omogućuje vizualizaciju varikoznih vena kardije, ostavljajući nekoliko (obično 3-5) debla u jednjaku. Šivanje varikoznih vene počinje, u pravilu, s malom zakrivljenosti želuca, s najizrazitijim prtljažnikom s odvojenim čvornim šavovima. Zatim, pooštravajući ligature, vene jednjaka se šavaju, šavovi se preklapaju s intervalom od 8-10 mm.

Nakon prerade jedna bačva odlazi na piercing drugog, itd. U pravilu, moguće je šav vene u jednjak za 2-4 cm iznad esophagocardial spoj. Vene kardijalne sekcije također su povezane s pojedinačnim čvornim šavovima u redoslijedu "checkerboard". Tijekom šivanja iglom, trebate pokušati držati vene ispod prtljažnika, bez ispiranja kroz zid želuca ili jednjaka kroz i bez oduzimanja susjednih vena. Ako je došlo do oštećenja zidova vene i krvarenje je započeo, potonji je zaustavljen ponovljenim šavovima.

Kao materijal za šivanje, preporučuje se uporaba materijala koji se dugo apsorbiraju: vikril, dexon, makson, polysorb, kromiranu cjevčicu. Ne preporučuje se uporaba neizblječivih šavova: svila, najlona, ​​kapilare itd., Budući da se ligatura erozije kasnije pojavljuju u području ligature, što može biti izvor ponovnog krvarenja.

Tijekom operacije u jednjaku treba kontrolirati želučanu cijev, koja je vodič tako da jednjak ne može biti zatvoren. Nakon završetka glavne faze operacije, stijenka želuca zatvorena je s dva reda šavova.

Uvjeti za sutiranje jednjaka kod ranijih bolesnika pogoršavaju se. Imaju trbušni pristup srčanom dijelu trbuha, što je značajno otežano zbog izraženih prianjanja i velikog krvarenja na području operacije. Prednji zid želuca često je čvrsto lemljen za prednji trbušni zid i lijevu režnju jetre.

U takvoj situaciji gastrotomija se može izvesti kroz stražnji zid trbuha, nakon otvaranja gastrointestinalnog ligamenta. Stoga, u prethodno ranije operiranim bolesnicima u vezi s izraženim procesom prianjanja, ova se intervencija izvodi od transtorakcijskog pristupa.

Gastrotomy torakalne pristupa, provedena na 7-8-og interkostalnog prostora na lijevoj strani prijelazu obalno luk i slijediti diafragmotomiey, to može usporediti s gastrotomy trbušne pristup koji stvara dobar pregled cardia i jednjaka u želudac čvora i omogućuje dovoljno labav flash varikoznih vene za 3-5 cm.

Operacija se dovršava obaveznom odvodom abdominalne šupljine (s abdominalnim pristupom) ili pleuralnim (s transtorakalni pristup).

Predoperativna priprema za operaciju na planirani način: ispravak funkcionalnih poremećaja jetre (za bolesnike s CP) i liječenje trofičkih poremećaja u sluznici jednjaka i želuca. U prisutnosti recidiva krvarenja jednjaka i želuca u bolesnika s HSV i CP skupine A i B, pitanje hitne kirurgije treba riješiti u roku od 12-24 sata.

splenectomy To je samo indicirano za velike veličine slezene, sprečavajući pristup trbuhu. Pristup abdomena za operaciju je optimalan u prethodno operiranim pacijentima. U bolesnika s HSV-om i kompenziranim CP-om, koji su prethodno opetovano operirali na trbušnoj šupljini, ako je nemoguće izvesti PKA, ovu operaciju bi se poželjno trebalo provesti iz transtorakcijskog pristupa.

Važna točka u dovršenju operacije je odgovarajuća odvodnja. Od postoperativnih komplikacija u bolesnika koji su djelovali na hitne indikacije, moguće je razviti ascites-peritonitis. Stoga bi terapija antibioticima trebala započeti u radnoj sobi.

U želucu je postavljena nasogastrična cijev za davanje hiperosmolarnih otopina kako bi se brzo pročistili crijeva iz krvi, zajedno sa sifonskim ispiranjem.

Prilično ozbiljna komplikacija nakon operacije je relapsa krvarenja nakon erupcije ligata u ezofagogastričnom odjelu tijekom prolaska hrane. Nakon uvođenja sonde za otpuštanje i zaustavljanja krvarenja, konačna hemostaza postiže se endoskopskim disekcijom 0,5% otopine etoksi-sklerolnih mjesta krvarenja.

Droga (sekundarna) sprječavanje ponovnog krvarenja treba početi što je prije moguće, od prve epizode gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom jetre 60% od toga je u pratnji recidiva.

U tu svrhu imenovati neselektivnih beta-blokatore (propranolol, nadolol, propranolol, atenolol, itd), što može smanjiti rizik od ponovnog krvarenja 30-40%. Lijekovi se primjenjuje u dozi koja smanjuje puls sama za 25%, odnosno pri početno maloj pulsa, na 55 otkucaja / min. U nazočnosti kontraindikacija, upotreba izosorbidnog mononitrata služi kao alternativa. U ovoj skupini bolesnika može se koristiti karvedilol, što je ne-selektivni beta blokator sa značajnim anti-alfa-1-adrenergičkih aktivnosti. U kliničkim ispitivanjima pokazalo se da primjena karvedilol u bolesnika s cirozom jetre uzrokuje više značajno smanjenje portal tlaka.

Nezadovoljavajući rezultati liječenja u opće kirurgije u bolnici bolesnika s cirozom jetre u vrijeme akutne nastao krvarenje iz varikozitete (BPB), po našem mišljenju, u velikoj mjeri zbog činjenice da je program liječenja, u većini slučajeva na temelju zabluda o mogućnosti postizanja hemostatsku zbog očekivanju konzervativnu terapiju,

Međutim, rezultati korištenja metoda konzervativne hemostaze u visini krvarenja jednjaka i želuca daleko su od zadovoljavajuće. Letalnost doseže 65,6%, au skupini koja odgovara funkcionalnoj klasi C, približava se 100%.

Dakle, danas, to je apsolutno jasno da CPU pacijenta na nadmorskoj visini od BPB krvarenja jednjaka i želuca ne može se liječiti rutinski. Razina napredne medicinske tehnologije danas omogućuje revidirati niz konceptualnih aspekata tradicionalne operacije portalne hipertenzije i prevladati ozbiljnu prepreku formiran između progresivnog povećanja broja pacijenata koji umiru od krvarenja iz vene jednjaka i želuca, s jedne strane, i dominacija negativnih stavova za kirurško liječenje bolesnika s PG S druge strane.

Članci O Varikozitete